Психотерапевт - главная ››Синдром гиперактивности

Синдром гиперактивности

Синдром дефицита внимания и гиперактивности - СДВГ

Гиперкинетический синдром (ГС) -  расстройство, характеризующееся нарушением внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения.

Пилюгина Л.В.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии множество синонимов: «минимальная мозговая дисфункция», «хореиформный синдром», «органическая мозговая дисфункция», «легкая детская энцефалопатия», «синдром гиперактивности», «синдром двигательной расторможенности», «синдром дефицита внимания», «дефицит внимания с гиперактивностью», что говорит не только о разнообразии взглядов на этиологию, феноменологию, диагностику и терапевтические подходы, но и в какой-то мере отражает историю выделения данных расстройств в самостоятельный синдром.

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90). В  DSM-III-R данное расстройство с 1987 года именуется «attention deficit hyperactivity disorder» (ADHD) - «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

ГС нозологически неспецифичен и имеет максимальное клиническое выражение в возрасте от 5 до 10 лет (В. В. Ковалев, 1979), однако может сохраняться и в более старшем возрасте.

Первые описания «психомоторно неспокойных» были сделаны в 1845 году H. Hoffman, затем H. Emminhaus (1887) и A. Homburger (1926). А через сто лет в 1948 году A. Strauss и L. Lethinen был предложен термин  «гиперкинетический синдром». Г.Е. Сухарева (1959) выделила «бестормозных» детей в группе органических психопатий. M.W. Laufer и E. Dennhoff (1957) описали гиперкинетический синдром как возможный исход раннего органического поражения  ЦНС.

В 1962 году Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нем было принято решение обозначать данное расстройство термином "минимальная мозговая дисфункция" (ММД). Тем самым подчеркивалось отсутствие у больных детей органических повреждений мозга, а выявляемые нарушения свидетельствовали лишь о наличии нейрохимической и нейрофизиологической дисфункции. Разные авторы в понятие «минимальная мозговая дисфункция» включали до 100 клинических проявлений. В дальнейшем стали предприниматься попытки разделить эту гетерогенную группу на более «специфичные и гомогенные» подгруппы (C.R.Strother, 1973). Тем более что часть исследователей считала, что не все гиперактивные дети имеют признаки ММД (J. Werry et al. 1972; A. Ross, 1982; G. Nissen, 1982; Д.Н. Оудсхоорн, 1993), а также, что не все дети с ММД гиперактивны (R.L. Jenkins, 1969; G. Neuheuser, 1982).

В 1968 году во второй редакции "Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-II)" (США), был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства", подчеркивающий первостепенное значение двигательных нарушений в клинике расстройства.

Но в России термин "минимальная мозговая дисфункция" остался как определение обширной группы состояний с легкой церебральной патологией, проявляющейся в виде функциональных нарушений центральной нервной системы. При этом одни авторы считают ГС как одно из проявлений ММД (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова, 1981),  а другие - синонимом ММД (Б.В. Лебедев и др., 1981).

В 1980 году в DSM-III был представлен термин attention deficit disorder (ADD) - синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. Это обосновано тем, что нарушения внимания встречаются у всех больных с данной патологией, а повышенная двигательная активность лишь у 80-85%. Ревизия 1987 года (DSM-III-R) внесла большой вклад в диагностические критерии и даже изменила название заболевания: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Этот термин точно отражает симптоматику расстройства, в которой преобладают нарушения внимания и гиперактивность. Именно под этим названием данная патология вошла в современные американскую классификацию болезней.

В России, также как в Европе, принята  Международная классификация болезней. В последней редакции МКБ в группе гиперкинетических расстройств (F90) выделяется подгруппы: -F90.0 - нарушение активности и внимания, куда включаются расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью и гиперактивное расстройство дефицита внимания; -F90.1 - гиперкинетическое расстройство поведения. Этот шифр используется тогда, когда сочетаются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.-) с критериями F91.- (расстройства поведения).

Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гиперкинетического синдрома. Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994).

Таблица 1. Сравнительная таблица диагностических критериев СДВГ по классификации расстройств DSM-IV  и МКБ-10

Критерии DSM-IV

Критерии МКБ-10

I. Нарушение внимания. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных ниже симптомов невнимательности, которые сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

1) Ребенок часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2) Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3) Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

4) Часто ребенок оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или вызывающим поведением, неспособностью понять задание).

5) Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6) При необходимости выполнения заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы), обычно избегает его, высказывает недовольство или сопротивляется.

7) Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).


8) Легко отвлекается на постоянные стимулы.

9) Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

I. Нарушение внимания. По меньшей мере шесть симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:


1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);


5) часто нарушена организация заданий и деятельности;


6) часто избегает или не очень любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;


7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

8) часто легко отвлекается на внешние стимулы;

9)часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

II. Гиперактивность/Импульсивность. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных ниже симптомов гиперактивности и импульсивности (в совокупности), которые сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Гиперактивность.

1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

3) часто начинает бегать туда-сюда или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте это может присутствовать в виде субъективного ощущения  беспокойства);

4) не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге;


5) всегда находится в движении, ведет себя так, "как будто у него моторчик приделан";

6) часто чрезмерно болтлив.

II. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1)     часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

2)     покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

3)     часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);


4)     часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;

5)     обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуации и требования.

Импульсивность.

 

7)     часто выдает (буквально: выпаливает) ответ, даже не дослушав вопрос;


8)     с трудом дожидается своей очереди;



9)     часто прерывает, мешает окружающим (например, вклинивается в разговоры или игры).

III.Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетель-ствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1)     часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

2)     часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

3)     часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);


4)     часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

I.                                           Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте до 7 лет.

III.                                        Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.

II.                            Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе (или на работе) и дома).


IV.            Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе, или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике (для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны).

V.               Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальной, учебной и рабочей деятельности.


IV.                              Симптомы I-III вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.

VII.Эти симптомы не отвечают критериям расстройств при глубоком (текущем) нарушении развития, шизофрении или других психотических расстройствах и не объясняют другие психические расстройства (например, расстройства настроения, тревожные расстройства или нарушения личности). 

Согласно классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой за последние 6 месяцев клинической картины одновременно всем перечисленным критериям всех признаков ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.

Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям признака "Невнимательность" при частичном соответствии критериям признаков "Гиперактивность" и "Импульсивность", используется диагностическая формулировка СДВГ с преимущественными нарушениями внимания.

Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям признаков "Гиперактивность" и "Импульсивность" при частичном их соответствии критериям признака "Невнимательность", то в формулировке диагноза указывается: СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

V.                                           Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84.-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41.-).   





Согласно классификации МКБ-10 при выявлении достаточного для диагноза количества симптомов определяется:

F90.0 Расстройство активности и внимания, при котором должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но не критерии расстройства поведения (F91.-)

F90.1 Гиперкинетиеское расстройство поведения, при котором должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90) и расстройства поведения (F91.-).

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства.

F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное. Эта остаточная рубрика не рекомендуется и должна использоваться лишь при невозможности дифференцировать между F90.0 и F90.1, когда выполняются, тем не менее, общие критерии (F90).


Критерии DSM-IV и МКБ-10 на первый взгляд мало чем отличаются. Однако некоторые отличия все же имеются. Так, например, по DSM-IV критерии диагностики гиперактивности и импульсивности объединяются, их требуется не менее 6 из 9 (6 по гиперактивности и 3 по импульсивности), то есть становится возможным отсутствие признаков импульсивности. Тогда как МКБ-10 требует присутствие как собственно гиперактивности (как минимум 3 признака из 5-ти предлагаемых), так и импульсивности (не менее одного из предлагаемых четырех признаков). Нам видятся такие различия довольно существенными и принципиально важными для диагностики данного синдрома. По нашим представлениям, критерии МКБ-10 предлагают более жесткие условия для постановки диагноза, так как, независимо от номера шифра, необходимо обязательное присутствие всех вышеперечисленных критериев, тогда как DSM-IV при постановке диагноза "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности" или " СДВГ с преимущественными нарушениями внимания" допускает частичное присутствие признаков нарушения внимания и гиперактивности/импульсивности соответственно.

Для окончательной постановки диагноза проводится комплексное медико-психологическое обследование с повторной проверкой наличия симптомов заболевания через полгода, а также анкетирование и опрос родителей и учителей. В раннем возрасте родителям предлагается подождать определенное время, пока не будет уверенности в том, что повышенная двигательная активность, импульсивность, отвлекаемость не являются реакцией ребенка на конкретную ситуацию - переезд, семейные конфликты, трудности в обучении, конфликты с учителем или со сверстниками и т.п. (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

3.     Распространенность

Показатели распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, приводимые в литературе, сильно колеблются. Так, К. Квашнер говорит, что гиперкинетические расстройства встречаются примерно у 3% учеников начальной школы. Мальчики болеют значительно чаще: в клинических группах соотношение мальчиков и девочек составляет 6:1-9:1, а по данным эпидемиологических исследований примерно 3:1 (К. Квашнер, 2000; Barkley, 1989). 

Обнаружена большая разница в количестве зарегистрированных случаев этого синдрома. Это различие особенно сильно заметно на примере Северной Америки и Великобритании. Распространенность детей с гиперкинетическим расстройством в Великобритании оценивается как 0.5-1.0 %, в то время как в США - она составляет приблизительно 3-5 % (Cameron и Hill, 1996). Причины такого несоответствия заключаются в  разной оценке родителями и преподавателями поведения ребенка, в различии клинических норм, и в различиях в методах диагностики. Для гиперкинетического расстройства характерно раннее начало (до 7-летнего возраста), и сочетание сверхактивности, неуправляемого поведения с выраженной невнимательностью, отсутствием устойчивой концентрации, нетерпеливостью, склонностью к импульсивности и высокой степени  отвлекаемости. Критерии классификации дефицита внимания с гиперактивностью  по DSM - IV аналогичны указанным выше, за исключением того, что в них указана необходимость наблюдения в течение 6-месяцев или более, по крайней мере, 8 из 14 типов поведения, включающих главным образом суетливость, неусидчивость, высокую отвлекаемость и импульсивность. В этом случае присутствие или сверхактивности/импульсивности или невнимательности является  достаточным признаком, в отличие от критериев МКБ-10, которые требуют присутствия обеих этих особенностей. Это и есть одна из причин, почему в Северной Америке зарегистрировано большее количество детей имеющих такие нарушения, чем в Европе.

         По данным отечественных исследователей распространенность данного синдрома в России составляет от 7 до 28% (Заваденко Н.Н., 1998; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Из исследований, проведенных в Москве и в московской области выявлена распространенность СДВГ среди детей школьного возраста, которая составляет от 3 до 6%. В клинике она составляет от 47% и выше (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Все исследователи подчеркивают более высокую распространенность заболевания среди мальчиков по равнению с девочками. По данным авторов среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а среди 20-25-летних - 1:2 с преобладанием девушек.

В среднем принимается, что в каждом классе начальной школы есть хотя бы один ребенок, страдающий гиперактивностью с дефицитом внимания (Lee S.W., 1991; Сорокин А.Б., 1999).


4.     Этиология и патогенез

Причины СДВГ сложны и остаются недостаточно выясненными, несмотря на большое количество исследований. В качестве возможных причинных факторов изучаются генетические, нейроанатомические, нейрофизиологические, биохимические, психосоциальные и другие. Есть мнения, что решающую роль в патогенезе этих нарушений играет все же генетическая предрасположенность, а степень тяжести, сопутствующая симптоматика и продолжительность течения тесно связаны с влиянием среды (Barkley, 1989).

  • Генетические факторы. Многие исследователи поддерживают гипотезу о генетической детерминации СДВГ (Lambroso P.J. et al., 1994; Кучма В.П., Платонова А.Г., 1997). Еще в начале 70-х гг. были высказаны предположения о наследственной природе гтперактивности. August G.J. и Stewart M.А. (1983) выделяли два подтипа детей с гиперактивностью: с отягощенным семейным анамнезом по СДВГ и без такового. При этом они сообщили о различиях между этими подтипами: дети из подгруппы с гиперактивностью "семейного" характера имели более выраженные нарушения поведения (conduct disorder) и имели сиблингов с нарушениями поведения, в то время как дети с несемейным СДВГ испытывали большие проблемы в обучении, а проблемы поведения у них и их братьев и сестер встречались значительно реже.

Генетические факторы могут оказывать влияние на характер протекания нейрохимических процессов. Также было обнаружено, что некоторые генетические нарушения связаны с гиперактивностью и дефицитом внимания. Например, синдром ломкой Х-хромосомы, tuberous склероз, синдром Тернера и синдром Смита - Магениза (цит. по  Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Одной из гипотез является связь в наследовании СДВГ и синдрома Жиля де ла Туретта (ЖТС). Было отмечено, что у 49-83% детей с ЖТС наблюдается комплекс симптомов СДВГ. С другой стороны, у 21-61% детей с СДВГ или их ближайший родственников наблюдаются хронические тики. На основании этих и других данных авторами было высказано предположение, что СДВГ имеет наследственную природу и является частью плеотропной экспрессии гена/генов ЖТС (Knell E.R., 1993).

  • Пре-, пери- и постнатальные факторы. К настоящему времени исследователями собрано большое количество данных, свидетельствующих о том, что патология во время беременности и перинатальное поражение центральной нервной системы может играть заметную роль в развитии СДВГ. Так, по мнению Халецкой О. и Трошина В. (1995), 50% детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, ко второму году жизни имеют проявления минимальной дисфункции мозга, а у 90% детей с таким диагнозом встречается гипердинамический синдром.

Считается, что возникновению СДВ способствуют асфиксия новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. В анамнезе у детей с гиперактивностыо по сравнению со здоровыми сверстниками чаще обнаруживаются заболевание матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 18 лет, а также переношенная (но не недоношенная) беременность, длительные роды, заболевание ребенка на первом году жизни.

В связи с тем, что среди мальчиков распространенность СДВГ значительно выше, высказывались предположения, что мальчики больше, чем девочки уязвимы для последствий гормональных нарушений во время внутриутробного развития (Liederman J., 1994).

  • Мозговая дисфункция. У детей с признаками повреждения мозга, например эпилепсией и церебральным параличом, с высокой вероятностью выявляется гиперкинетический синдром. Процент выявления также высок у детей с проблемами обучения (особенно, если они серьезные) - около 10%. Однако важно учитывать и тот факт, что у большинства детей с гиперкинетическим синдромом не обнаружено явных признаков мозговой дисфункции.

                          Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения  и  вторичные психотравмирующие  проблемы с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.

  • Нейрохимические процессы. Одна из последних гипотез происхождения синдрома - нарушение метаболизма дофамина и норадреналина, являющихся нейромедиаторами центральной нервной системы. Изучение патохимических механизмов синдрома и, в частности, катехоламинового обмена было начато еще в 70-х годах. Катехоламиновая иннервация затрагивает основные центры высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Кроме того, катехоламины выполняют функции положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции. Таким образом, катехоламинергические системы участвуют в модуляции основных высших психических функций, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств при нарушении обмена катехоламинов. В пользу катехоламиновой концепции патогенеза говорит и тот факт, что симптомы гиперактивности и сниженного внимания уже более полувека успешно лечатся психостимуляторами ЦНС, являющимися катехоламиновыми агонистами. Предполагается, что эти препараты увеличивают доступность катехоламинов на уровне синапсов путем стимуляции их синтеза и торможения обратного захвата в пресинаптических нервных окончаниях (Biederman J., Spencer T., 1999).

 •Пищевой фактор. Американским аллергологом Feingold (1975) была установлена связь гиперактивности с присутствием в пище различных добавок и веществ природного происхождения: искусственных красителей и естественных пищевых салицилатов. Тартразин и соли салициловой кислоты  были отмечены как особо вредоносные. В настоящее время употребление пищи без пищевых добавок и красителей широко используется в лечении СДВГ. Но некоторые исследователи отмечают, что, вероятно, эффективность такой "диеты" больше связана с тем, что употребление пищи без добавок заставляет родителей быть более решительными, настойчивыми и последовательными, по крайней мере, в отношении питания их детей, а не с непосредственным действием, связанным с удалением вредных веществ из пищи (Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Установлено также, что избыточные концентрации пищевого сахара (особенно в утренние часы) при недостаточном содержании белков в организме оказывают влияние на поведение детей с СДВГ (Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И., 1997).  Все эти данные свидетельствуют о важном значении сбалансированного питания детей с СДВГ.

Свинец. Известно, что снижение интеллектуальных функций, гиперативность и нарушения поведения часто наблюдаются в случаях отравления свинцом. Установлено, что свинец в более низких концентрациях, раньше принимаемых в пределах нормы, может быть причиной возникновения гиперактивности. Установлено, что одним из источников загрязнения окружающей среды свинцом служат выхлопные газы автотранспорта. Поэтому проживание вблизи автомагистаралей считается фактором, предрасполагающим к накоплению свинца в организме. В результате массового обследования детей, проведенного в Эдинбурге, были установлены дозозависимые соотношения между высокими уровнями свинца в крови и балльными оценками проявлений агрессивности и гиперактивности (G. Thomson et al., 1989).

• Психологические факторы. Причинами проявления синдрома гиперактивности могут служить следующие психологические механизмы: склонность постоянно привлекать к себе внимание, проблемы изменения уровня возбуждения (иногда дети демонстрируют чрезмерно низкий, а иногда чрезмерно высокий уровень возбуждения), низкий уровень самоконтроля, отвращение к задержкам, патологически высокая отвлекаемость, реакции ребенка на психотравмирующую ситуацию, ведущее  нарушение внимания и, возможно, нарушение обработки соматосенсорных информации.

            * Социальные факторы.

У детей, живущих в плохих социальных условиях, в несоответствующих требованиям жилищных условиях и в семьях, испытывающих финансовые затруднения, с большей вероятностью будут наблюдаться нарушения поведения, включающие нарушения, характеризующиеся высоким уровнем активности. Вероятно, эти факторы оказывают влияние на здоровье и поведение родителей.

Также, неблагоприятная семейная обстановка (разлад в семье, низкий социальный уровень, большая семья, наличие преступников, психически неполноценных членов семьи) является серьезным фактором риска для развития СДВГ и других, связанных с ним, психиатрических, когнитивных и психосоциальных нарушений (Biederman J., 1995). О влиянии нестабильных семейных отношений на вероятность возникновения у ребенка СДВГ указывает также и Barkley R.A., в течение 8 лет наблюдавший 123 ребенка с СДВГ (Barkley R.A. et al., 1990). Однако выявить влияние этих факторов удается далеко не у всех больных.

  • Поведение родителей. В клинических исследованиях было замечено, что матери таких детей иногда невосприимчивы к потребностям своих детей. Возможно, сверхактивное поведение ребенка направлено на то, чтобы вызвать ответную реакцию у опекающего его взрослого, или, в тяжелых случаях, это может отражать проблемы взаимосвязи матери и ребенка. Родители гиперактивных детей также иногда обнаруживают неспособность постоянно контролировать ребенка, оказываются порой пассивными и примиряются с его трудным поведением. Впрочем, стоит с осторожностью говорить о роли родителей, как о причине возникновения гиперактивности. Было показано, что родительское поведение становится более адекватным, когда дети успешно лечатся стимуляторами (Barkley 1989), что говорит о том, что неадекватное поведение родителей может быть вторичным по отношению к проблемам поведения ребенка.
  • Ранний негативный жизненный опыт ребенка. Дети, разлученные с родителями в раннем детстве, воспитывающиеся в дальнейшем в детских учреждениях в течение 2-3 лет и, наконец, усыновленные в хорошие семьи, могут продолжать демонстрировать трудности поведения, в том числе и гиперкинетического плана. Кроме того, некоторые родители относят начало развития гиперкинетического расстройства к какому-либо стрессу, например, госпитализация ребенка, имевшая место на 1-ом году жизни. Нет никаких систематически собранных данных о более поздних воздействиях подобных травм, но, несомненно, такие последствия имеют место.
  • Эффект взаимодействия (наложения).

5.        Вышеупомянутые возбудители гиперактивного поведения ребенка  часто  накладываются друг на друга и воздействуют  на ребенка. Очень распространенный пример, когда у гиперактивного ребенка дисгармоничные свойства личности взаимодействуют с давлением со стороны родителей или личностными проблемами, в результате усложняя родителям  контроль и уход за ребенком. Модель подобного сочетания может быть еще более сложной, если, например, имеет место негативное переживание, вызывающее нейрофизиологическую дисфункцию и трудности в модуляции и контроле этого переживания. В этом случае у ребенка могут проявляться трудности обучения, которые оказывают вторичное негативное воздействие на его поведение. Гиперактивное поведение часто сочетается с более общими трудностями поведения и непослушанием. Когда они сочетаются, основное проявление такого поведения подобно тому, что и у "чистого" (не отягощенного) гиперкинетического расстройства. Легко себе представить, как негативное переживание и неоднократное ощущение своей несостоятельности в сочетании с низким чувством собственного достоинства могут привести к развитию кондуктивного расстройства у ребенка с гиперкинетическим синдромом. Изучения семьи также указывают на то, что одна треть ближайших родственников детей с СДВГ сами имеют (или имели) подобные расстройства. Таким образом, значительная часть родителей таких детей имеют, по меньшей мере, связанные с СДВГ нарушения, которые будут отражаться на их родительских и социальных возможностях. Дифференциальный диагноз

В диагностической и коррекционной работе с гиперактивными детьми важно учитывать, что СДВГ может иметь сходство с целым рядом других состояний. Дифференциальная диагностика СДВГ затруднена из-за большого числа сочетающихся расстройств и патологических состояний, при которых его симптомы наблюдаются в качестве вторичных проявлений. Среди сочетающихся расстройств при СДВГ называют следующие: трудности в овладении учебным материалом и учебными навыками, поведенческие расстройства, тревожность или расстройства настроения, языковые и коммуникативные нарушения, депрессивно-маниакальный синдром, синдром Туретта и другие.

Дифференциальный диагноз СДВГ проводится с такими патологическими состояниями, как посттравматическая энцефалопатия, фетальный алкогольный синдром, недолговечный Х-синдром, хроническое отравление свинцом, нелеченая фенилкетонурия, постинфекционная энцефалопатия, синдром кратковременных судорог, выраженное нарушение развития и другие (Faraone S.V., Biederman J., 1997; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Прежде всего, СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития. Кроме того, внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока они не поймут, почему они должны это делать, если занятие не кажется им интересным и не влечет за собой поощрения.

      Для диагностики психопатоподобных эквивалентов депрессии у детей и подростков используются следующие критерии:

  • обязательное присутствие в психопатологической картине более или менее выраженных депрессивных расстройств той или иной синдромальной структуры, стоящих за фасадом отклоняющегося поведения;
  • очерченная во времени приступообразность поведенческих девиаций; наличие суточных и сезонных колебаний имеющихся нарушений;
  • сочетание расстройств поведения с соматовегетативными проявлениями депрессии;
  • зависимость психопатоподобной симптоматики от приема антидепрессантов (Татарова И.Н., 1985).

       Исследования Ю.С. Шевченко показали, что можно выделить два личностно-динамических критерия отграничения психопатоподобных эквивалентов эндогенной депрессии от сходных состояний психогенной, энцефалопатической и конституциональной (психопатической) природы. Одним из них является то, что для пограничных состояний не характерно развитие выраженных девиантных форм поведения у лиц с тревожно-мнительными, психастеническими чертами характера, тогда как при шизофрении указанный преморбид отмечается в 1/3 случаев.

Вторым критерием, указывающим на депрессивную природу психопатоподобного синдрома, является своеобразие личностного отношения пациента к своему поведению, как к чуждому, не свойственному его установкам и стилю жизни. После аффективных вспышек эти больные нередко испытывают чувство вины, раскаяние. В отличие от патохарактерологических и психопатических реакций поведение больных с маскированной  депрессией связывается ими не с ситуационными моментами, а с душевным дискомфортом, безрадостностью, непереносимостью "веселых лиц" вокруг себя, стремлением избавиться от мучительной скуки и недовольства собой. Их агрессивность, как правило, имеет случайную направленность, а влечения отражают не столько эмоциональную дефицитарность (в особенности на начальных этапах заболевания), сколько регрессивное оживление инстинктивных моделей поведения (Шевченко Ю.С., 2000).

Вопросы по СДВГ

Форум - СДВГ