Психотерапевт - главная ›› Психотерапевт ›› Диссертации ›› Диссертация психотерапевта

Диссертация психотерапевта



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 

РОССИЙСКАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ПИЛЮГИНА Людмила Владимировна

АТИПИЧНАЯ МАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.18 - Психиатрия

Д  и  с  с  е  р  т  а  ц  и  я

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ШЕВЧЕНКО. Ю.С.

Москва, 2006 год.

С О Д Е Р Ж А Н И Е 

Стр.

Введение 3

Глава I. Состояние проблемы эндогенных маниакальных состояний в детско-подростковом возрасте в отечественной и зарубежной литературе. Обзор литературы. 8

Глава II. Общая характеристика материала и методика исследования. 45

Глава III. Феноменологические особенности атипичной мании у детей и подростков. 61

Глава IV. Динамика синдрома атипичной мании эндогенной природы. 90

Глава V. Принципы фармакотерапии и реабилитации детей и подростков с синдромом атипичной мании и СДВГ. 106 

Заключение 115

Выводы 139

Список литературы 142

Приложение 159

В В Е Д Е Н И Е

Актуальность исследования. В последние десятилетия отмечается рост пограничной психической патологии, обусловленной резидуально-органической неполноценностью ЦНС, в том числе синдрома гиперкинетического расстройства поведения (по МКБ – 10) или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (по DSM - IV) (Н.Н. Заваденко, 1998; И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова, 2002; О.П. Ковтун и соавт., 2003; R.A. Barkley, 1990; A. Baumgaertel et al., 1995; M. Gaub et al., 1997). Кажущаяся простота верификации СДВГ определяет нередкие случаи его гипердиагностики не только в первичной педиатрической сети, но и в специализированной педо-психиатрической практике. Среди состояний, с которыми следует дифференцировать СДВГ, наименее изученными являются аффективные, в частности маниакальные расстройства в детском возрасте, протекающие с выраженным психомоторным возбуждением («возбужденная» мания), которое может быть ошибочно расценено как непроцессуальная гиперактивность (Ю.С. Шевченко, 2000, 2003). В то же время терапия маниакальных состояний предполагает принципиально иной подход, чем при СДВГ (И.В. Буреломова, 1986;  Н.М. Иовчук, 1989). 

Некоторые зарубежные авторы (A. Annell, 1969; R.L. Jenkins, 1969; E.R. Davis, 1979; S.C. Feinstein, E. Wolpert, 1979; C.D. Casat, 1982) считают поведенческие расстройства, которые описываются в рамках синдрома детской гиперактивности, «продромальной манией». Также выдвигаются предположения о возможной коморбидности маниакального синдрома и синдрома гиперактивности (S.A. West, S. McElroy, S. Strakowski et al., 1995; J. Biederman, S. Faraone, E. Mick et al., 1996). 

При этом  существуют трудности диагностики атипичных вариантов маний, в том числе «возбужденной» мании, в связи с тем, что в работах, посвященных детским маниям, недостаточно полно описаны роль резидуально-органической неполноценности в формировании клинической картины атипичной мании, возрастные особенности маниакального синдрома, и особенно поведенческих нарушений, всегда сопровождающих  данное аффективное расстройство. К тому же девиации поведения при маниях в детском возрасте бывают столь массивными, что «маскируют» собственно аффективные расстройства и стоящие за ними признаки процессуального заболевания, которые длительное время остаются нераспознанными и, соответственно, не получают адекватной коррекции (М.И. Лапидес, 1970; В.М. Башина, 1981; А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 1984, 1985; Н.М. Иовчук, 1989; М.В. Коркина и соавт., 2002; Ю.С. Шевченко, 2000, 2003). 

Учитывая высокий процент пациентов с заболеваниями, являющимися различными вариантами проявления резидуально-органической недостаточности ЦНС среди всех больных амбулаторной психиатрической практики, актуальными представляются: разработка четких критериев разграничения состояний лишь внешне напоминающих детскую гиперактивность, но имеющих в своей основе более глубокие расстройства; расширение знаний о возрастных особенностях и основных тенденциях развития эндогенных маний, маскированных двигательной расторможенностью и нарушениями поведения; разработка принципов лечения и реабилитации больных с данным нарушением. Все это определило выбор темы  настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования  является изучение  особенностей клиники  и течения атипичной мании  у детей и подростков. Исходя из этого, ставились следующие задачи:

Выявление феноменологических особенностей атипичной мании эндогенной природы в детском и подростковом возрасте.

Определение основных закономерностей течения атипичной мании эндогенной природы у детей и подростков.

Изучение роли резидуально-органической патологии ЦНС в формировании клинической картины атипичной мании у детей.

Разработка основных принципов терапевтического и социореабилитационного подхода к детям и подросткам, больным атипичной манией.

Научная новизна работы. Впервые произведено изучение атипичной мании, протекающей в рамках малопрогредиентной шизофрении, выявлены ее основные феноменологические особенности. Впервые путем динамического наблюдения определены основные закономерности развития этой формы патологии вплоть до окончания среднего пубертатного возраста. Выявлен вклад резидуально-органической недостаточности ЦНС в формирование и течение основного расстройства. Проанализирован комплекс процессуальных и аффективных расстройств, вызывающих дезадаптацию детей и подростков, глубина которой несоизмерима с малопрогредиентным течением шизофрении и субпсихотическим уровнем аффективных нарушений. Обоснована необходимость комплексного лечения больных, включающего фармакотерапию, психотерапию и социореабилитационные мероприятия.

Практическая значимость работы. Описанные психопатологические особенности атипичной мании эндогенной природы детско-подросткового возраста позволяют своевременно установить аффективную природу патологических состояний, часто маскированных двигательной расторможенностью и массивными нарушениями поведения. Выявленное своеобразие атипичной мании помогает на ранних этапах диагностировать процессуальную природу данного расстройства и отграничить его от внешне сходных состояний, возникающих при резидуально-органической недостаточности ЦНС. Изложенные принципы фармакотерапии демонстрируют необходимость использования комбинированной терапии атипичной мании с назначением средневозрастных доз психотропных препаратов. Разработанные рекомендации по реабилитации способствуют преодолению социальной дезадаптации, что создает условия для максимально возможного благоприятного формирования подрастающей личности.

На защиту выносятся следующие основные положения:

Атипичная мания эндогенной природы в детско-подростковом возрасте имеет дисгармоничную структуру аффективного синдрома с выраженным усилением моторного компонента,  обладая полиморфизмом и рудиментарностью основных клинических проявлений: аффективные маниакальные расстройства с неконгруэнтными ведущему аффекту бредоподобными страхами, параноидным восприятием, элементарными, преимущественно слуховыми, обманами, стереотипиями и инертностью психических процессов, малыми идеаторными автоматизмами и психопатоподобной симптоматикой.

Развиваясь в рамках малопрогредиентной шизофрении, атипичная мания формируется полностью как синдром к 3 – 4 годам и  имеет длительное стабильное течение без трансформации в депрессивное состояние до середины пубертатного периода. По мере развития заболевания формируется дефект в эмоциональной сфере, медленно нарастают нарушения мышления и проявления синдрома психического автоматизма без снижения энергетического потенциала. 

Резидуально-органическая недостаточность ЦНС, являясь следствием перинатальной патологии, отражается на раннем периоде психического развития в виде различных форм дизонтогенеза. В дальнейшем она, с одной стороны, выступает фоном, на котором формируется основное аффективное расстройство, с другой - сближает клиническую картину атипичной мании с гиперкинетическим расстройством поведения (СДВГ).

Выраженная социальная дезадаптация, развивающаяся при атипичной мании эндогенной природы у детей и подростков, диктует необходимость активного медикаментозного подхода  и раннего присоединения социореабилитационных мероприятий, направленных на продолжение непрерывного развития и обучения в адекватной микросоциальной среде.

Глава I. Состояние проблемы эндогенных маниакальных состояний в детско-подростковом возрасте в отечественной и зарубежной литературе.

Анализ литературных данных, имеющих отношение к проблеме маниакальных состояний в детско-подростковом возрасте, связан с рядом трудностей. Во-первых, сама возможность маний в данном возрастном интервале длительное время подвергалась сомнению и считалась большой редкостью; во-вторых, маниакальные и, особенно, гипоманиакальные  состояния в виду значительного их сходства с «естественной детской живостью» и конституциональной гипертимностью не попадали в поле зрения педопсихиатров, либо трактовались ими как состояния, близкие к норме; в-третьих,  одно и тоже состояние из-за отсутствия сопоставимых подходов в вопросах трактовки данного феномена и дифференциальной диагностики разными авторами относилось к различным нозологическим единицам.

 

Определение понятий «мания» и «гипомания».

Сущность термина «мания» и характеристики ее базовых симптомов не претерпели существенных изменений со времен классических работ H. Emminghaus (1890), E. Kraepelin (1913), J. Kasanin (1931), J. D.Campbell (1952). Общее мнение сводилось к тому, что мания – это психопатологическое состояние, характеризующееся «болезненной веселостью, вихрем мыслей, повышенным стремлением к движениям и речи» (В

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41